院系

专业

班级

学制

学号

身份证号

休

 学

 申

 请

 理

 由

申请人：

      年   月   日

 ① 

 学

 生

 家

 长

 意

 见

学生家长签字：            

年  月  日

②

所

在

学

院

意

见

 辅导员签字：

负责人签字：        （盖章）

                                   年   月   日

 ③ 

 学

 生

 处

 意

 见

负责人签字：     （盖章）

                           年  月  日

④ 教务部意见

负责人签字：         （盖章）

年   月  日

⑤  学  校

 意

 见

主管领导签字：                           （学籍管理专用章）

 年  月   日

备注

（1）本表一式两份，一份在学院备案，另一份在教务处备案

（2）其他证明材料附在表格背面